Gentile Direttore,

Roma, 14 lug.- In ordine ai ciclici rilievi che pervasivamente le ASL eccepiscono proposito dell’attività prescrittiva dei Medici di Medicina Generale (MMG) va contestato, in fatto e in diritto, il metodo e il merito. In primo luogo, va stigmatizzato che, con lo strumento dell’invio dei report di spesa, le ASL eccepiscono a carico dei MMG una attività iper prescrittiva e non in appropriatezza prescrittiva. Non si tratta di una “svista” da poco se si considera che non esiste alcuna normativa relativa ad iper prescrizioni e che quest’ultima, dunque, è “irregolarità” amministrativa inesistente e semplicemente partorita dalla fervida fantasia ragionieristica della ASL. Tuttavia le ASL minacciano sanzioni per i medici iper prescrittori, individuati tali, con metodi tanto arbitrari quanto illegittimi ed errati.
Altra cosa è l’appropriatezza prescrittiva di cui parleremo più avanti ma che, comunque, nulla ha a che vedere con le iper prescrizioni. A giustificazione di questo vero e proprio abuso le ASL che si cimentano in astratte medie finanziarie, irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) e all’epidemiologia del singolo MMG (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) peraltro prive di basi logico-razionali ed ingiustificate sul piano scientifico, organizzativo sistemico e legale. In conclusione, con questi metodi le ASL tentano di imporre surrettiziamente un tetto di spesa o un budget di spesa tentando di mistificarlo con il rispetto della appropriatezza prescrittiva che è ben altra cosa. A riprova dell’infondatezza dei comportamenti delle ASL è da rimarcare che nessuna amministrazione si è mai sognata di ipotizzare e, men che mai di imporre, un budget di spesa ai MMG. Innanzitutto, sarebbe impossibile trovare gli strumenti per determinarlo a priori. In secondo luogo è evidente che i MMG spendono risorse in base alla prevalenza delle malattie che quotidianamente affrontano e non potrà mai verificarsi il contrario e cioè che la prevalenza delle malattie si adatti ad un budget predeterminato. A budget esaurito i MMG dovrebbero solo interrompere l’assistenza ai propri pazienti! Ma con i report che le ASL inviano ciclicamente ai MMG – ed alle cui medie pretendono che i MMG si adeguino – si va addirittura oltre: i MMG dovrebbero adeguarvisi a posteriori. Il senso di questo esercizio è evidentemente intimidatorio: ci aspetta che, dal quel momento, tanti MMG – per tema di sanzioni –  riducano surrettiziamente la propria attività prescrittiva. È immorale, professionalmente anti etico ed illegale! 

Il concetto di appropriatezza e le normative di riferimento
Come già scritto, il concetto di appropriatezza si presta ad essere strumentalizzato per iniziative improprie –  spesso illegali –  a causa della sua complessità e della fumosità. Basti pensare che il documento ministeriale sul governo clinico del 2012 cita oltre una dozzina di definizioni nazionali ed internazionali, accomunate dal carattere multidimensionale e sfaccettato, riconducibile alla galassia della qualità. Tuttavia l’AIFA stessa scrive testualmente: “Non esiste una definizione precisa” di appropriatezza… tutte sottolineano il carattere relazionale del termine (appropriato rispetto a qualcos’altro) ma non lo definiscono in sé” “(B.I.R. Bollettino d’informazione sui farmaci dell’AIFA e del Ministero della Salute – anno XI). L’introduzione del concetto di appropriatezza fu motivata dalle scarse risorse destinate al conseguimento di obiettivi di salute o esiti clinici (efficacia) conseguenti a scelte razionali (efficienza ed economicità) in una cornice di equità distributiva, nel rispetto delle norme regolatorie. Ma fin da allora fu evidente che la pretesa di coniugare che la logica economica con le buone pratiche raccomandate da studi clinici, linee guida e percorsi scientificamente condivisi era impresa temeraria, funambolica ed utopica. Tant’è la sua enunciazione non ha dato seguito ad alcuna specifica norma che giustifichi l’applicazione di un tetto di spesa o di budget da assegnare ai MMG. L’unico decreto emanato a seguito dell’introduzione del concetto di appropriatezza è il Decreto Ministeriale 9 dicembre 2015 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 20 gennaio 2016. Tale Decreto statuisce che 203 prescrizioni prima prescrivibili direttamente dai MMG necessiteranno, da quel momento, di una visita e di una prescrizione dello specialista che avrà l’obbligo di osservare le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva previste nel Decreto stesso, a pena di sanzioni. Come si vede, dunque, l’unico Decreto “Appropriatezza” non riguarda l’attività prescrittiva dei MMG in ordine alla variabile spesa così come (mal) inteso dalle ASL. Pertanto per quanto riguarda i MMG le norme regolatorie restano solo quelle decretate dalle note AIFA a partire dal 2004 e riguardano solo i farmaci. Secondo l’AIFA la definizione di Appropriatezza è la seguente: “una prescrizione farmacologica può essere considerata appropriata se effettuata all’interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e all’interno delle sue indicazioni d’uso – durata e dose”. Non viene citata l’attenzione, da parte del prescrittore, alla variabile spesa ma solo alla correttezza della diagnosi, alla sua indicazione, alla dose, alla durata della terapia, alle controindicazioni, alle possibili interazioni.  Mettere in capo ai MMG restrizioni che vanno al di là delle prescrizioni AIFA, con un tetto di spesa od un budget, è anche del tutto illegale in quanto negare una prescrizione ad un paziente che ne ha diritto alla luce delle note AIFA, in osservanza delle logiche economicistiche della ASL, significherebbe agire in grave dispregio per la salute del paziente e dei LEA statuiti a livello nazionale.
Se tanto non bastasse si aggiunge che anche la Corte Costituzionale – Sentenza n. 169/17 ribadisce il “carattere personalistico” delle cure sanitarie, individuando di volta in volta la terapia ritenuta più idonea ad assicurare la tutela della salute del paziente (in senso conforme, tra le altre, la sentenza n.151 del 2009). Alla luce di tale indefettibile principio, l’appropriatezza prescrittiva, prevista dall’art. 9-quater, comma 1, del d.l. n. 78 del 2015 e i parametri contenuti nel decreto ministeriale devono essere dunque intesi come un invito al medico prescrittore di rendere trasparente, ragionevole ed informata la consentita facoltà di discostarsi dalle indicazioni del decreto ministeriale. Il Consiglio di Stato, Sez. III con sentenza 19 aprile 2022, n.2896, inoltre, sentenziava: “La Regione non può sovrapporre, né in via legislativa né in via amministrativa, la propria valutazione tecnica ad una valutazione di appropriatezza, prescrivibilità e rimborsabilità dei farmaci già compiuta, a livello nazionale, dall’AIFA in quanto attinente ai livelli essenziali di assistenza”

Ufficio Stampa